Formulaire de rétractation

À l'attention de MAURICE DE POINCY, 40, RUE DE DAMPLEGER, CHEMIN VICINAL N°4 , ENTRE D17A ET D405 ( ENTRE VILLAGE DE POINCY ET ROUTE DE VARREDDES ), 77470 POINCY :

Je/nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de services (*) ci-dessous :

Commandé le (*)/reçu le (*) :

Nom du (des) consommateur(s) :

Adresse du (des) consommateur(s) :

Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date :

(*) Rayez la mention inutile.